Fractura de femur distal: supracondiliană și intraarticulară

Ce este fractura de femur distal

Femurul este osul coapsei. La capătul de jos se lărgește în doi condili, blocul osos care formează, împreună cu tibia și cu rotula, articulația genunchiului.

Fractura de femur distal se produce în această regiune, imediat deasupra genunchiului. Zona de trecere dintre corpul îngust al femurului și blocul condilian se numește supracondiliană, iar osul de aici este spongios și mai puțin rezistent decât restul osului.

Uneori traiectul rămâne deasupra articulației, alteori coboară între condili și deschide suprafața articulară. Această diferență schimbă cerințele operației.

Distincția care dictează tratamentul

Trei întrebări hotărăsc planul: fractura intră sau nu în articulație, osul este sănătos sau osteoporotic și există sau nu o proteză de genunchi montată anterior.

• Fractura supracondiliană — traiectul rămâne deasupra articulației. Contează refacerea lungimii, a axului și a rotației.
• Fractura intraarticulară — traiectul coboară între condili, în T sau în Y, și îi separă unul de altul. Aici suprafața articulară trebuie refăcută exact.
• Fractura unui singur condil — un fragment se desprinde într-un plan din față în spate și este ușor de trecut cu vederea pe radiografie.
• Fractura periprotetică — apare deasupra unei proteze de genunchi existente, pe osul subțiat din jurul implantului. Planul se schimbă complet, pentru că depinde de cât os util rămâne și de starea protezei.

Cum se produce și pe cine afectează

Distribuția este bimodală. La tineri, fractura vine dintr-un traumatism de energie mare, tipic un accident rutier în care genunchiul flectat lovește bordul mașinii, iar forța urcă prin femur.

Mult mai des, însă, pacientul este vârstnic și are os osteoporotic, iar fractura apare după o cădere simplă în casă. Forța necesară este mică, dar rezultatul este adesea o fractură cominutivă, adică ruptă în mai multe fragmente.

O categorie aparte, tot mai frecventă, este fractura periprotetică. Osul din jurul unei proteze de genunchi este protejat de metal în porțiunea acoperită și mai fragil imediat deasupra ei, iar acolo se rupe după traumatisme minore.

Semnele și când vă prezentați la medic

Durerea deasupra genunchiului, umflarea rapidă a coapsei și imposibilitatea de a ridica sau de a sprijini piciorul apar imediat după traumatism. Coapsa poate părea scurtată, iar piciorul rotit în afară.

Deformarea are o explicație anatomică. Mușchii gemeni se prind pe fața din spate a condililor și basculează fragmentul de jos spre spate, în timp ce mușchii lungi ai coapsei trag fragmentele unul peste altul și scurtează membrul.

Fragmentul basculat spre spate se află exact în dreptul vaselor din spatele genunchiului. Nu se încearcă îndreptarea membrului acasă și nu se așteaptă până a doua zi: răcirea, paloarea sau amorțeala labei piciorului cer prezentare imediată la camera de gardă.

Cum se pune diagnosticul

Radiografia de față și de profil confirmă fractura și trebuie să cuprindă întregul femur și articulația, pentru a nu scăpa un al doilea traiect sau, la pacienții operați anterior, capătul unui implant.

Tomografia computerizată este necesară când traiectul intră în articulație. Ea arată cum sunt separați condilii și dacă există un fragment desprins în plan frontal, greu de văzut pe radiografie, care s-ar putea deplasa după fixare.

La fracturile periprotetice contează dacă proteza este încă bine fixată în os. De acest lucru depinde alegerea între fixarea fracturii în jurul implantului și înlocuirea protezei.

Principiile de tratament

Obiectivele sunt refacerea lungimii, a axului și a rotației membrului, o suprafață articulară netedă atunci când fractura intră în genunchi și o fixare destul de stabilă pentru ca genunchiul să fie mișcat imediat.

Tratamentul fără operație este rar. Se ia în calcul la fracturile fără deplasare sau la pacienții la care riscul anestezic este prea mare, pentru că imobilizarea prelungită produce redoare, escare și complicații generale.

Placa blocată se aplică pe partea laterală a coapsei, iar șuruburile se înfiletează în placă și formează cu ea un ansamblu rigid, util în osul osteoporotic. Poate fi introdusă printr-un abord mic, alunecând pe sub mușchi, și se pretează fracturilor care intră în articulație.

Tija retrogradă se introduce printr-o deschidere mică la nivelul genunchiului, pe canalul femurului, și susține osul din interior. Presupune un fragment de jos suficient de mare, iar la un pacient cu proteză este posibilă doar dacă implantul are un spațiu care permite trecerea tijei.

Rareori, când blocul condilian este distrus sau proteza existentă s-a mobilizat, se ia în calcul înlocuirea capătului de os cu un implant de revizie. Este o soluție pentru situații selectate, care poate permite reluarea mai devreme a sprijinului.

Recuperarea și mișcarea genunchiului

Mobilizarea genunchiului începe cât mai devreme, de obicei în primele zile după operație. Redoarea, adică pierderea mobilității, este principala complicație funcțională a acestei fracturi și, odată instalată, se recuperează greu.

Sprijinul pe picior se amână, în schimb, pentru că osul spongios și cominutiv nu suportă imediat greutatea corpului. Momentul reluării depinde de tipul fixării, de calitatea osului și de radiografiile de control.