Fractura de gleznă: maleolară și de pilon tibial

Ce este fractura de gleznă

Glezna leagă gamba de picior și transmite, la fiecare pas, întreaga greutate a corpului. Este formată din trei oase: tibia, osul gros al gambei, peroneul, osul subțire de lângă ea, și talusul, osul piciorului pe care se sprijină primele două.

Capetele de jos ale tibiei și peroneului formează o furcă osoasă, în care talusul intră ca o piesă în lăcașul ei. Proeminențele pe care le simțiți sub piele, pe interiorul și pe exteriorul gleznei, se numesc maleole: cea medială aparține tibiei, cea laterală peroneului, iar marginea din spate a tibiei se numește maleolă posterioară.

Între tibie și peroneu, chiar deasupra articulației, există o legătură fibroasă puternică numită sindesmoză, care ține cele două oase strânse unul lângă altul. Când ea se rupe, oasele se depărtează și talusul își pierde poziția corectă, chiar dacă fractura pare modestă pe radiografie.

Fractura maleolară și fractura de pilon tibial

Sub același nume se ascund două leziuni diferite, iar distincția dintre ele dictează tratamentul, durata recuperării și prognosticul.

Fracturile maleolare se produc prin răsucire, la energie mică, și interesează marginile articulației. Se numesc unimaleolare când este ruptă o singură maleolă, bimaleolare când sunt rupte două și trimaleolare când este prinsă și marginea posterioară a tibiei. Cu cât sunt interesate mai multe maleole și ligamente, cu atât articulația este mai instabilă.

Fractura de pilon tibial este altceva. Pilonul este suprafața articulară de la capătul de jos al tibiei, cea care primește direct greutatea; el se rupe prin compresiune pe axul membrului, la energie mare, iar osul de sub cartilaj se tasează. Aici este lezat și cartilajul articular, care nu se reface, motiv pentru care prognosticul pe termen lung este mai rezervat.

Cum se produce și pe cine afectează

Mecanismul obișnuit al fracturii maleolare este torsiunea: piciorul rămâne fixat pe sol, iar corpul continuă să se rotească peste el. Un pas greșit de pe bordură, o treaptă ratată sau o alunecare pe gheață sunt suficiente.

La persoanele în vârstă, cu os fragilizat, un traumatism minor poate produce o fractură bimaleolară; la adultul tânăr, fracturile apar mai ales în sport. Fractura de pilon apare tipic după o cădere de la înălțime sau un accident rutier și se însoțește frecvent de leziuni importante ale pielii și ale țesuturilor din jur.

Semnele și când să vă prezentați la medic

Durerea apare imediat și este localizată pe os, nu difuz. De regulă nu puteți încărca piciorul, glezna se umflă rapid, iar în zilele următoare apare o echimoză care coboară spre degete.

• Glezna arată strâmb — osul deplasat apasă din interior pe piele și o poate distruge în câteva ore.
• Pielea este lucioasă și întinsă sau apar flictene — bășicile cu lichid arată suferința părților moi și schimbă momentul operației.
• Degetele sunt reci, palide sau amorțite — semn de suferință vasculară sau nervoasă.
• Există o plagă în dreptul fracturii — o fractură deschisă este urgență chirurgicală.
• Nu puteți face niciun pas — imposibilitatea de a încărca piciorul orientează spre fractură, nu spre entorsă.

O gleznă deformată se reduce și se imobilizează în primele ore, înaintea oricărei discuții despre tipul de operație. Amânarea nu oferă timp de gândire: oferă timp pielii să se deterioreze, iar o piele compromisă întârzie operația cu zile sau săptămâni.

Cum se pune diagnosticul

Radiografia rămâne investigația de bază și se face în trei incidențe: față, profil și o incidență specială, de furcă, în care gamba este rotită ușor înăuntru pentru ca spațiul dintre talus și maleole să se vadă pe toată circumferința. Lărgirea acestui spațiu pe partea internă arată că furca nu mai este strânsă.

Când fractura pare izolată și nedeplasată, dar se suspectează o leziune ligamentară, se pot face radiografii în poziție de solicitare sau în sprijin, care arată dacă glezna se deschide sub sarcină.

Tomografia computerizată este necesară practic întotdeauna la fractura de pilon tibial și adesea când este prinsă maleola posterioară. Ea arată câte fragmente articulare există, cât de tasat este osul de sub cartilaj și pe unde trebuie mers chirurgical. RMN-ul nu are rol în urgență.

Principiile de tratament

Tratamentul ortopedic, fără operație, este o opțiune rezonabilă la fracturile stabile: o fractură izolată a maleolei laterale, fără deplasare, cu partea internă a gleznei intactă și cu talusul centrat în furcă. Se imobilizează în cizmă gipsată sau orteză rigidă, cu radiografii de control repetate, pentru că o fractură aparent cuminte se poate deplasa sub imobilizare.

Operația este indicată când există deplasare, când sunt rupte două sau trei maleole, când sindesmoza este lezată sau când fractura este deschisă. Obiectivul este refacerea exactă a formei articulației: la gleznă suprafața de contact este mică, iar un talus deplasat cu câțiva milimetri schimbă modul în care se distribuie presiunea pe cartilaj.

Momentul operației este, la gleznă, o decizie medicală în sine. Se operează fie în primele ore, înainte ca edemul să se instaleze, fie după ce acesta cedează, ceea ce poate însemna o săptămână sau mai mult. Semnul practic urmărit este reapariția ridurilor pielii; până atunci, piciorul stă ridicat și imobilizat.

La fractura de pilon tibial această logică devine regulă, iar tratamentul se face de obicei în doi timpi. Întâi se montează un fixator extern, un cadru cu tije aflate în afara pielii, care readuce osul la lungime și liniștește părțile moi, uneori împreună cu fixarea peroneului. Osteosinteza definitivă, cu reconstrucția suprafeței articulare, se face mai târziu, când tegumentele permit; această întârziere nu este o amânare, ci parte din tratament.

Recuperarea

După fixare urmează o perioadă fără sprijin pe picior, în care obiectivul este păstrarea mobilității: mișcări ale degetelor, poziție ridicată a membrului, apoi mobilizarea gleznei atunci când medicul o permite. Sprijinul se reia progresiv, în funcție de tipul fracturii și de radiografiile de control.