Internarea și decontarea CAS

Două sisteme, două seturi de reguli

Operez în două sisteme paralele, iar aproape tot ce ține de partea administrativă diferă între ele: internarea, decontarea, vizitele și actele. La Spitalul MedLife Humanitas, din strada Frunzișului, lucrez în sistem privat. La Clinica de Ortopedie-Traumatologie „Al. Rădulescu”, din cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgență Cluj-Napoca, lucrez în sistemul public, cu decontare prin casa de asigurări.

Prima întrebare practică nu este, prin urmare, cât costă, ci pe care dintre cele două trasee mergeți. Restul răspunsurilor decurg de acolo, iar un răspuns corect pentru un traseu este greșit pentru celălalt. Mai există și o a treia locație, Hyperclinica MedLife, dar acolo doar consult; internările și operațiile au loc în cele două spitale.

La Spitalul Clinic Județean: decontat integral de CAS

Intervențiile pe care le fac la Clinica de Ortopedie „Al. Rădulescu” sunt decontate integral de casa de asigurări. Nu primiți factură pentru operație, pentru implant, pentru medicația din spital sau pentru zilele de spitalizare.

Ce înseamnă, de fapt, decontat: casa de asigurări nu vă dă dumneavoastră bani și nu vă rambursează o factură. Ea plătește spitalul, pe baza unui contract, pentru cazurile tratate acolo. Partea dumneavoastră este să aduceți dovada că sunteți asigurat și documentele care deschid traseul: biletul de trimitere și cardul de sănătate.

În afara spitalizării rămân în sarcina dumneavoastră lucrurile obișnuite: o parte din analizele făcute în ambulatoriu înainte de internare, transportul, uneori însoțitorul.

La Humanitas: nimic prin CNAS, dar asigurările private funcționează

La Spitalul MedLife Humanitas nu se decontează nimic prin casa națională de asigurări. Este un spital privat, iar o internare acolo nu intră pe traseul CNAS, indiferent dacă sunteți sau nu asigurat în sistemul public. Biletul de trimitere și cardul de sănătate nu vă folosesc la nimic acolo.

În schimb, spitalul lucrează cu majoritatea asigurătorilor privați. Dacă aveți o poliță de sănătate, de la locul de muncă sau încheiată de dumneavoastră, colegii de la spital confirmă polița direct cu asigurătorul și stabilesc, înainte de internare, ce anume acoperă ea în cazul dumneavoastră și ce rămâne de plată. Nu trebuie să purtați dumneavoastră discuția cu asigurătorul și nu se poartă cu mine: se face între spital și compania de asigurare.

Biletul de trimitere și cardul de sănătate

Amândouă privesc exclusiv traseul public, cel de la Spitalul Clinic Județean. Biletul de trimitere este documentul prin care medicul de familie sau un medic specialist aflat în contract cu casa de asigurări vă îndrumă mai departe.

• Îl eliberează medicul de familie sau un specialist cu contract. Nu îl eliberează spitalul în ziua în care vă prezentați și nu îl pot elibera eu.
• Are valabilitate limitată în timp, așa că nu îl luați cu luni înainte de consultație.
• Pentru internare este nevoie de un bilet de trimitere pentru internare, nu de unul pentru consultație. Cereți-l explicit, cu diagnosticul scris pe el.
• În urgență nu aveți nevoie de bilet de trimitere. Dacă ajungeți în camera de gardă cu o fractură, nimeni nu vă cere așa ceva.

Cardul național de sănătate este dovada că sunteți asigurat și instrumentul prin care spitalul confirmă electronic serviciul prestat. Se validează la internare și la externare. Dacă nu aveți cardul, l-ați pierdut sau nu v-a fost emis, există variante de rezolvare, însă ele se rezolvă înainte, nu în dimineața operației.

Dacă nu sunteți sigur că apăreți ca asigurat în sistem, verificați din timp la casa de asigurări din județul dumneavoastră. Este cazul mai ales dacă ați lucrat în străinătate, dacă ați avut o perioadă fără contract de muncă sau dacă vă plătiți singur contribuția. Calitatea de asigurat nelămurită este motivul administrativ care amână cel mai des o operație programată.

Analizele și consulturile dinainte de operație

Structura obișnuită este aceasta: hemoleucogramă, coagulogramă, biochimie, VSH, PCR, exsudat nazal și faringian, investigațiile imagistice necesare — radiografii, iar uneori RMN — și un consult cardiologic preoperator.

Lista exactă v-o comunic eu, la consultul preoperator. Insist asupra acestui lucru: lista diferă de la o intervenție la alta și de la un spital la altul, iar o listă preluată de la o cunoștință operată altundeva vă poate trimite să faceți analize care nu vă trebuie și să o omiteți tocmai pe cea care lipsește în dimineața internării.

Ce aduceți la internare

Actele sunt aproape aceleași pe ambele trasee, cu o completare pentru cel public:

• Scrisorile medicale anterioare și analizele cerute la consultul preoperator.
• Cartea de identitate.
• Adeverință de la locul de muncă, dacă va fi nevoie de certificat de concediu medical.
• Pentru intervențiile prin CNAS, la Spitalul Clinic Județean, în plus: biletul de trimitere de la medicul de familie și cardul de sănătate, dacă vă este emis.
• Imagistica în original, nu doar rezultatul scris: radiografii, CT, RMN, pe disc sau pe stick.

De acasă vă luați obiectele de igienă personală, o pijama și, obligatoriu, medicația cronică pe care o luați în mod curent, în cutiile ei. Dacă luați anticoagulant sau antiagregant, spuneți-mi din prima consultație, nu în ziua internării.

Cum se face internarea, în fiecare dintre cele două spitale

Internarea se stabilește direct cu mine, telefonic sau pe WhatsApp. De acolo încolo, cele două spitale funcționează diferit, iar diferența este de o zi întreagă.

La Spitalul MedLife Humanitas

Vă internați chiar în ziua operației. Ora v-o comunică telefonic un coleg de la spital, cu aproximativ două zile înainte. În ziua respectivă vă prezentați la recepția de la parter.

La Clinica de Ortopedie „Al. Rădulescu”, Spitalul Clinic Județean

Vă internați cu o zi înainte de operație, prin biroul de internări. Ora v-o comunică telefonic secretariatul, de regulă între 07:30 și 08:00.

Vizitele

Și aici cele două spitale diferă complet, iar lucrul acesta merită spus familiei din timp, ca să nu facă cineva drumul degeaba.

• La Spitalul MedLife Humanitas vizitele nu sunt permise pe secție.
• La Clinica de Ortopedie „Al. Rădulescu” se poate veni luni–vineri între 15 și 17, iar sâmbătă și duminică între 12 și 14.

Operația și implantul nu sunt același lucru

Operația este un serviciu medical. Implantul este un produs, cu un cod, un producător și un preț. Cele două nu se decontează la fel și de aici vine cea mai mare parte a confuziei.

Întrebarea utilă, pe oricare dintre cele două trasee, nu este cât costă operația, ci: ce implant se folosește în cazul meu, cât din el este acoperit și ce diferență rămâne de plată. În scris.

Când anticipez că va fi nevoie de mai multe sau de mai puține implanturi, vă comunic un interval de preț, nu o sumă fixă, și vă explic de unde vine diferența. La o sutură de menisc, de pildă, nu este totuna dacă se folosesc două sau cinci sisteme de sutură all-inside: gestul chirurgical este același, numărul de implanturi nu, iar câte vor fi necesare se vede uneori abia în timpul operației. Intervalul pe care vi-l spun înainte acoperă ambele capete, ca să nu aflați la externare o sumă la care nu vă așteptați.

Regulile se schimbă

Contractul-cadru se modifică, listele de materiale se schimbă, polițele private se rescriu de la an la an. Ce era valabil anul trecut poate să nu mai fie valabil acum. Tot ce citiți aici descrie mecanismul, nu suma. Confirmați detaliile la momentul internării, cu biroul de internări, cu casa de asigurări din județul dumneavoastră sau cu asigurătorul privat, și cereți în scris orice sumă vi se comunică.