Sutura de menisc

Când o ruptură de menisc este confirmată, prima decizie nu este cu ce instrument se operează, ci dacă țesutul poate fi păstrat. Sutura înseamnă repararea rupturii: marginile sunt readuse în contact și fixate cu fire, iar meniscul se vindecă și își reia rolul mecanic. Alternativa este meniscectomia parțială, îndepărtarea fragmentului rupt. Ori de câte ori leziunea o permite tehnic, sutura este preferată.

De ce merită păstrat meniscul

Meniscurile sunt două structuri fibrocartilaginoase în formă de semilună, așezate între femur și tibie. Ele amortizează forțele care trec prin genunchi, distribuie presiunea pe cartilaj și contribuie la stabilitatea articulației.

Aici stă argumentul pentru sutură. Cu cât meniscul care împrăștie presiunea este mai puțin, cu atât cartilajul suportă mai mult pe unitatea de suprafață. Fiecare milimetru rezecat crește încărcarea locală, iar în timp aceasta înseamnă uzura cartilajului și artroză. Efectul nu apare în lunile de după operație, ci la ani distanță, și de aceea contează cel mai mult la pacientul tânăr. Meniscectomia rezolvă rapid simptomul mecanic, dar plătește cu o parte din protecția articulară.

Vascularizația decide ce se poate repara

Meniscul nu este hrănit uniform: vasele pătrund dinspre capsulă și se opresc undeva pe drumul spre marginea liberă. Pentru că vindecarea are nevoie de sânge, această hartă stabilește dacă o leziune se poate sutura:

• zona roșie-roșie, periferică, vascularizată pe ambele margini ale rupturii, cu cel mai bun potențial de vindecare;
• zona roșie-albă, intermediară, unde doar marginea externă este vascularizată: șanse variabile, dar reale, mai ales la tineri și în leziuni acute;
• zona albă-albă, centrală, hrănită doar prin lichidul sinovial, unde sutura are șanse reduse, iar rezecția economică rămâne de regulă opțiunea potrivită. Granițele nu sunt trasate cu rigla, iar vascularizația scade cu vârsta.

Ce rupturi se pot sutura

Contează și forma rupturii, de care depinde dacă firele pot readuce marginile în contact:

• longitudinale verticale, inclusiv cele în toartă de coș, situate periferic: cele mai favorabile, pentru că planul rupturii este paralel cu fibrele meniscului, iar firele trec perpendicular;
• radiale complete: întrerup fibrele circulare care preiau tensiunea, deci porțiunea aceea nu mai funcționează dacă e lăsată așa. Se pot sutura, dar tehnic sunt pretențioase;
• de rădăcină, o categorie aparte, tratată mai jos;
• orizontale, la care uneori se combină sutura porțiunii periferice cu rezecția lamboului instabil;
• complexe și degenerative, cu țesut subțiat sau fragmentat, la care marginile nu se mai pot alipi: sutura nu are suport biologic.

Vechimea cântărește la fel de mult: rupturile acute se vindecă mai bine decât cele cronice, la care marginile s-au rotunjit. La fel contează vârsta și nivelul de activitate. RMN-ul orientează decizia, dar consistența reală a țesutului se apreciază cu instrumentul, așa că alegerea definitivă se ia intraoperator.

Ruptura de rădăcină meniscală

Rădăcina este locul unde cornul meniscului se ancorează în osul platoului tibial. Ea ține meniscul pe poziție când genunchiul se încarcă: fără ea, presiunea îl împinge în afară în loc să fie preluată de fibrele circulare.

Un menisc cu rădăcina ruptă alunecă în afara articulației la fiecare pas, fenomen numit extruzie. Anatomic este încă acolo; mecanic nu mai distribuie nimic. Studiile de biomecanică arată că un asemenea genunchi se comportă ca unul după meniscectomie totală. De aceea leziunea este o indicație fermă de reparare. Reinserția se face de obicei transtibial: firele trecute prin capătul rupt sunt trase printr-un tunel osos și fixate pe corticala tibiei.

Tehnicile de sutură

Toate se fac artroscopic, prin incizii de câțiva milimetri. Diferă prin direcția din care firul traversează ruptura și prin locul nodului:

• all-inside, totul din interior: se lucrează exclusiv din articulație, cu dispozitive care trec firul prin menisc și îl ancorează pe fața externă a capsulei. Tehnica cea mai folosită azi, mai ales pentru cornul posterior;
• inside-out, dinăuntru în afară: acele traversează meniscul dinspre articulație și ies printr-o mică incizie, unde firele se înnoadă pe capsulă. Rămâne referința pentru rupturile lungi, pentru că permite multe fire;
• outside-in, din afară înăuntru: acele intră prin piele și traversează ruptura, iar nodul se face la suprafață. Varianta pentru cornul anterior.

Nu există o tehnică superioară în toate situațiile: alegerea urmează localizarea, iar la leziunile întinse cele trei se combină. Principiul rămâne același — fire suficiente, perpendiculare pe ruptură, care să oprească mișcarea dintre margini.

Cum decurge intervenția

Operația se face sub anestezie, prin două-trei portaluri. Marginile rupturii se avivează, iar uneori se fac microperforații în capsulă pentru a aduce sânge acolo unde trebuie să se vindece; abia apoi se trec firele. Durează între 45 și 90 de minute. Se poate face izolat sau, frecvent, împreună cu reconstrucția ligamentului încrucișat anterior.

Recuperarea este mai lentă, și de ce merită

Aici se află compromisul real. După o meniscectomie parțială mergi aproape normal în câteva zile. După o sutură, țesutul cusut are nevoie de luni ca să se unească, iar programul este construit în jurul acestei așteptări: trei-patru luni până la activitățile solicitante.

• primele săptămâni: protecție articulară, sprijin parțial cu cârje și orteză care limitează flexia;
• apoi: reluarea graduală a mobilității complete, încărcare progresivă și tonifiere musculară;
• revenirea la alergare și la sporturile cu pivotare: pe criterii funcționale și de forță, nu pe calendar.

Restricțiile nu sunt arbitrare: flexia profundă sub încărcare trage de linia de sutură, iar rotația cu piciorul fixat forfecă marginile. Reluarea prematură este cea mai frecventă cauză de eșec evitabil. Diferența de câteva luni se plătește însă o singură dată, pe când cartilajul protejat de un menisc întreg rămâne protejat decenii. Etapele detaliate le găsești în Recuperarea după sutura de menisc.

Rezultate, eșecuri și reintervenții

Sutura nu reușește întotdeauna. În analizele cu urmărire de peste cinci ani, rata de eșec — ruptura care nu se vindecă și impune o nouă operație — este în jur de douăzeci-douăzeci și cinci la sută. Mai mică la leziunile acute, periferice, la tineri și la suturile făcute odată cu reconstrucția ligamentului încrucișat anterior; mai mare la cele cronice, radiale sau lăsate într-un genunchi instabil.

Comparația corectă nu se face cu un rezultat ideal, ci cu alternativa. Meniscectomia are o rată de reintervenție mai mică în primii ani, dar una de artroză net mai mare la distanță. Și ordinea contează: după o sutură nevindecată, rezecția rămâne disponibilă, pe când după o rezecție meniscul nu se mai poate coase. Cei mai mulți pacienți revin la sport după o sutură izolată, deși reluarea nivelului competițional e mai puțin constantă.

Un menisc suturat care se vindecă protejează cartilajul decenii. Un menisc rezecat nu se mai întoarce.

Când sutura nu este opțiunea potrivită

Rupturile degenerative apărute pe un genunchi cu artroză, tipice după cincizeci de ani, sunt exemplul obișnuit: studiile randomizate care au comparat meniscectomia artroscopică cu fizioterapia sau cu o intervenție simulată nu au găsit un beneficiu al operației, iar țesutul degenerat nu oferă suport pentru sutură. Mecanismele leziunii sunt descrise în Leziunea de menisc.