Chirurgia instabilității patelofemurale: osteotomii și trohleoplastie

De ce iese rotula din șanț

Rotula, numită medical patelă, alunecă la fiecare îndoire a genunchiului într-un șanț al femurului numit trohlee. Când nu rămâne în el, se deplasează spre exterior: parțial, și atunci vorbim de subluxație, sau complet, și atunci este o luxație.

Stabilitatea rotulei nu vine dintr-un singur loc: din forma șanțului femural, din poziția rotulei față de el, din orientarea membrului inferior și din ligamentul femuro-patelar medial — o structură de pe partea dinăuntru a genunchiului, care ține rotula să nu fugă în afară la începutul flexiei. Acest ligament se rupe, de regulă, chiar la prima luxație, iar genunchiul rămâne apoi mai vulnerabil decât era.

De aici pornește ideea care structurează tot ce urmează: chirurgia instabilității rotuliene este „à la carte”. Nu există o operație standard. Se corectează exact deformitățile care produc instabilitatea la pacientul din fața ta, iar ele se identifică înainte, prin măsurători pe imagistică. Doi oameni care spun aceeași frază — „îmi sare rotula” — pot ajunge la operații complet diferite.

Factorii care se măsoară înainte de operație

Fiecare factor de mai jos are o corecție care îi corespunde, iar rostul evaluării este să stabilească exact care dintre ei sunt prezenți.

• Displazia trohleară. Șanțul femural este prea plat sau, în formele avansate, bombat — în loc să adăpostească rotula, o împinge afară. Se clasifică după Dejour, în patru tipuri, de la A la D, pe radiografia de profil și pe tomografie. Formele severe sunt cele care cer remodelarea șanțului.
• Rotula înaltă, sau patella alta. Stă mai sus decât ar trebui față de trohlee, deci intră târziu în șanț și rămâne nestabilizată osos exact la începutul flexiei, acolo unde se produc cele mai multe luxații.
• Distanța TT-TG crescută. Se măsoară pe tomografie, între tuberozitatea tibială — proeminența osoasă de sub rotulă, unde se prinde tendonul rotulian — și fundul șanțului trohlear. Când e mare, aparatul extensor, adică cvadricepsul cu tendonul lui, trage rotula în afară la fiecare contracție.
• Torsiunea femurală sau tibială crescută și valgul. Deformități de ax: femurul răsucit înăuntru, tibia răsucită în afară, genunchiul deviat medial. Schimbă direcția forței care acționează asupra rotulei, chiar dacă rotula și șanțul, privite separat, par normale.
• Insuficiența ligamentului femuro-patelar medial. După una sau mai multe luxații, ligamentul se vindecă alungit sau deloc, iar rotula pierde frâna care o ținea medial.

Corecțiile și factorul căruia îi răspunde fiecare

Operația se construiește din unul sau mai multe gesturi, alese după ce arată evaluarea.

Reconstrucția ligamentului femuro-patelar medial

Ligamentul rupt nu se repară, ci se reconstruiește: un tendon, de regulă de pe partea internă a coapsei, se fixează între rotulă și femur, pe traiectul ligamentului original. Este gestul de bază când nu există deformități osoase majore. Poziția fixării pe femur contează mult și se verifică radiologic intraoperator.

Transpoziția tuberozității tibiale

Fragmentul osos pe care se prinde tendonul rotulian este desprins și refixat cu șuruburi. Direcția depinde de factorul de corectat: medializare, adică deplasare spre interior, pentru TT-TG crescut; coborâre, pentru rotula înaltă, ca rotula să intre mai devreme în șanț. Cele două se pot combina.

Osteotomiile derotatorii femurale sau tibiale

Când torsiunea osului este cauza, nicio intervenție pe părțile moi nu o compensează pe termen lung. Osul se secționează controlat, se rotește cu numărul de grade stabilit din măsurători și se fixează cu o placă. Este o operație mai amplă, dar singura care corectează un ax greșit.

Trohleoplastia

Remodelează șanțul femural: se ridică cartilajul cu un strat subțire de os, se adâncește patul osos de dedesubt, iar cartilajul se așază înapoi, astfel încât șanțul să ghideze din nou rotula. Este rezervată displaziilor severe, în special tipurilor B și D din clasificarea Dejour, și, fiind tehnic pretențioasă, se face în centre cu experiență.

O operație aleasă fără măsurători, doar pentru că „se face MPFL la toată lumea”, eșuează exact la pacienții cu deformități osoase necorectate: ligamentul reconstruit preia singur o forță pentru care nu a fost făcut și cedează în timp.

Cum decurge planificarea

Planificarea începe de la examinarea clinică și de la istoricul episoadelor: câte au fost și cât de puțin a fost nevoie ca rotula să iasă. Urmează imagistica, iar fiecare investigație răspunde la o întrebare precisă.

• Radiografiile, inclusiv o incidență de profil corectă, pentru forma trohleei și înălțimea rotulei.
• Tomografia computerizată, cu protocol dedicat, pentru distanța TT-TG și pentru torsiunea femurală și tibială. Fără aceste măsurători, deformitățile de ax rămân nediagnosticate.
• RMN-ul, uneori, pentru cartilajul rotulian sau pentru leziunile apărute în momentul luxației.

Abia după ce toate datele sunt pe masă se decide ce gesturi se fac: discuția despre operație vine la final, nu la început.

Recuperarea

Recuperarea merge în etape și se adaptează la gesturile efectuate. Mobilizarea începe precoce, în limitele stabilite, pentru că imobilizarea prelungită aduce redoare și pierdere de forță. Sprijinul pe picior depinde de gestul osos: după o reconstrucție ligamentară izolată se reia devreme, iar după o transpoziție de tuberozitate sau o osteotomie se așteaptă consolidarea osului.

Kinetoterapia lucrează întâi extensia completă și controlul cvadricepsului, apoi forța pe un picior, apoi alergarea. Revenirea la sportul de contact sau cu pivotare este târzie, la câteva luni bune, și se decide pe criterii de forță și control, nu pe trecerea timpului.