Fractura de col femural: osteosinteză, proteză bipolară sau proteză totală

Ce este fractura de col femural și ce rezolvă operația

Colul femural este porțiunea îngustă de os care leagă capul femural, sfera ce intră în articulația șoldului, de restul femurului. Anatomia explică tot ce urmează: colul se află în interiorul capsulei articulare, iar vasele care hrănesc capul urcă de-a lungul lui.

Când colul se rupe și fragmentele se deplasează, vasele sunt întinse, comprimate sau rupte, iar capul rămâne fără aport de sânge suficient. De aici cele două probleme specifice: osul se consolidează greu, iar capul se poate necroza ulterior, adică se ramolește și se deformează. O fractură fără deplasare păstrează de regulă vascularizația, cu șansă de vindecare mult mai mare.

Operația are două scopuri: rezolvarea mecanică, prin fixarea fracturii sau prin înlocuirea părții compromise, și ridicarea din pat cât mai repede. Imobilizarea prelungită, mai ales la vârstnic, produce pneumonie, tromboză, escare, dezorientare și pierdere de masă musculară.

Cum se alege soluția

Există trei soluții chirurgicale, iar alegerea se face după fractură și după pacient.

• Gradul de deplasare. O fractură fără deplasare păstrează vascularizația și poate fi fixată. Una deplasată, la vârstnic, are risc ridicat de neconsolidare și de necroză.
• Vârsta și calitatea osului. La pacientul tânăr, capul femural propriu se păstrează ori de câte ori se poate.
• Autonomia dinainte de cădere. Un pacient care mergea singur și ieșea din casă are alte cerințe decât unul care se deplasa prin casă cu cadrul.
• Starea cotilului. Dacă articulația era deja artrozică, înlocuirea capului nu rezolvă durerea.

Osteosinteza, cu șuruburi introduse percutan sau cu un implant cu șurub și placă, se adresează fracturilor fără deplasare și pacientului tânăr, la care salvarea capului femural este prioritară. La tânărul cu fractură deplasată se operează în urgență: repunerea rapidă dă cea mai bună șansă vaselor.

Hemiartroplastia bipolară înlocuiește doar capul femural, păstrând cavitatea proprie a bazinului. Se adresează pacientului vârstnic, cu autonomie redusă și cerințe funcționale mai mici. Este mai scurtă, sângerează mai puțin și are risc mic de luxație, adică de ieșire a protezei.

Proteza totală înlocuiește și cavitatea. Se adresează pacientului vârstnic dar activ, independent înainte de cădere, sau situației în care cotilul este deja artrozic. Oferă de regulă un rezultat funcțional mai bun, cu prețul unei operații mai ample și al unui risc de luxație ceva mai mare.

Ce face situația mai complicată

• Prezentarea tardivă. Zilele pierdute reduc șansele de salvare a capului și cresc riscul complicațiilor generale.
• Bolile asociate decompensate. Insuficiența cardiacă, aritmiile, diabetul dezechilibrat sau anemia cer corectare preoperatorie.
• Tratamentul anticoagulant, care impune planificarea atentă a momentului operator.
• Osteoporoza severă. Un os fragil ține mai greu șuruburile și înclină decizia spre protezare.
• Tulburările cognitive, care cresc riscul de dezorientare după operație și de nerespectare a indicațiilor.

Cum decurge intervenția

Pregătirea. La internare se fac analize, electrocardiogramă, radiografii și, la nevoie, consult cardiologic. Se corectează anemia, se stabilește conduita pentru anticoagulante și se alege anestezia.

Osteosinteza. Fragmentele se readuc în poziție corectă sub control radiologic, fără deschiderea articulației, iar prin incizii de câțiva centimetri pe fața laterală a coapsei se introduc șuruburile sau implantul cu placă. Intervenția este scurtă, cu pierdere mică de sânge.

Artroplastia. Se abordează șoldul printr-o incizie laterală sau posterioară, se îndepărtează capul fracturat și se pregătește canalul femurului. Se montează o piesă de probă, se verifică lungimea membrului și stabilitatea, apoi se implantează componenta definitivă, cimentată sau necimentată. La proteza totală se prelucrează și cotilul.

După operație urmează radiografia de control, tratamentul durerii și profilaxia trombozei, iar ridicarea din pat începe în prima zi.

Operația nu se amână fără motiv medical, pentru că fiecare zi petrecută la pat adaugă riscuri. În același timp, nu se operează un pacient neechilibrat: o zi folosită pentru corectarea anemiei sau a unei decompensări cardiace este câștigată, nu pierdută.

Recuperarea

Principiul este mobilizarea precoce. După protezare, sprijinul pe piciorul operat este permis de regulă din prima zi, cu cadru sau cu cârje. După osteosinteză, încărcarea este adesea protejată o perioadă, ca fractura să se consolideze.

În spital se lucrează ridicarea din pat, transferul în fotoliu, primii pași și exercițiile de respirație, se continuă profilaxia trombozei și se previn escarele.

Acasă contează continuarea kinetoterapiei, o alimentație cu aport suficient de proteine, vitamina D și calciu, și adaptarea locuinței: covoare îndepărtate, iluminat corect, bare în baie.

Pe termen lung se tratează osteoporoza, pentru că fractura de col femural este de regulă semnul unui os fragil, și se previne o a doua cădere. După osteosinteză, controalele radiologice periodice sunt obligatorii.