Fractura de șold: col femural și pertrohanteriană

Ce înseamnă fractura de șold

Prin fractură de șold se înțelege, în practică, fractura extremității superioare a femurului — osul coapsei — în porțiunea care intră în articulație. Bazinul rămâne întreg; se rupe femurul, imediat sub capul care se articulează cu acesta.

Este o urgență chirurgicală. Motivul nu este durerea, ci faptul că acest os suportă întreaga greutate a corpului și că imobilizarea prelungită la pat produce, la vârstnici, complicații mai grave decât operația în sine.

Col femural sau pertrohanteriană

Cele două fracturi se produc la câțiva centimetri una de alta, dar se comportă complet diferit. Diferența o face vascularizația.

• Fractura de col femural este intracapsulară — se produce pe segmentul îngust dintre capul femural și restul osului, în interiorul articulației. Vasele care hrănesc capul femural urcă exact pe acolo. Când fractura se deplasează, ele se rup, iar capul rămâne fără aport de sânge. De aici riscul ca osul să nu consolideze și ca acel cap să se necrozeze ulterior.
• Fractura pertrohanteriană este extracapsulară — se produce prin masivul osos dintre cei doi trohanteri, în afara articulației. Este o zonă bine vascularizată, cu os spongios, care consolidează de regulă fără probleme. În schimb sângerează mai mult, iar pierderea de sânge contează la un pacient vârstnic.

Din această diferență decurge tot tratamentul: fractura pertrohanteriană se fixează aproape întotdeauna, în timp ce la colul femural deplasat, la pacientul vârstnic, se preferă înlocuirea.

Cum se produce și cine este expus

La persoanele trecute de 65–70 de ani, mecanismul tipic este căderea de la propria înălțime, de cele mai multe ori în casă, pe fond de osteoporoză. Osul este fragilizat, iar un impact minor este suficient. Femeile sunt afectate mai frecvent, prin pierderea de masă osoasă de după menopauză.

La pacientul tânăr, aceeași fractură cere un traumatism de energie mare — accident rutier, cădere de la înălțime. La el, fractura de col femural este o urgență și mai strictă: reducerea și fixarea rapidă sunt singura șansă de a salva capul femural.

Semnele care cer prezentare imediată

• Durere în regiunea inghinală, nu pe partea laterală. Durerea unei fracturi de șold se simte tipic în plică, uneori coborând pe fața anterioară a coapsei, până la genunchi.
• Imposibilitatea de a se ridica sau de a călca pe picior după o cădere, la o persoană care înainte mergea singură.
• Membrul scurtat și rotit în afară. Semn clasic al fracturilor deplasate, vizibil cu piciorul întins pe pat, comparativ cu cel sănătos.
• Durere la cea mai mică mișcare a șoldului, inclusiv la ridicarea călcâiului de pe pat.

Atenție la fracturile fără deplasare. Unii pacienți continuă să meargă câteva zile, cu durere, pentru că fragmentele au rămas pe loc. Faptul că o persoană vârstnică se poate ridica după o cădere nu exclude fractura. Dacă durerea în șold persistă, radiografia nu trebuie amânată.

Cum se pune diagnosticul

Radiografia de bazin, completată cu o incidență de profil a șoldului afectat, stabilește diagnosticul în marea majoritate a cazurilor și arată tipul fracturii și gradul de deplasare — adică exact datele după care se alege tratamentul.

Când radiografia pare normală, dar durerea și imposibilitatea de a călca persistă, se suspectează o fractură ocultă. Ea se confirmă prin RMN, investigația cu cea mai mare sensibilitate în această situație, sau prin tomografie computerizată acolo unde RMN-ul nu este disponibil rapid. O fractură ocultă nerecunoscută se poate deplasa în zilele următoare, transformând o problemă simplă într-una care cere proteză.

Momentul operației

Intervenția se face cât mai devreme posibil după stabilizarea medicală, de regulă în primele 24–48 de ore. Operarea precoce se asociază cu mai puține complicații și cu o recuperare funcțională mai bună — este unul dintre cele mai bine documentate principii din traumatologia vârstnicului.

Timpul dinaintea operației nu este timp pierdut: se echilibrează bolile asociate, se controlează durerea, se evaluează riscul anestezic și, dacă pacientul ia anticoagulante, se corectează coagularea. Amânarea justificată medical este acceptabilă; amânarea administrativă nu.

O fractură de șold la o persoană vârstnică este o urgență, chiar dacă durerea pare suportabilă. Dacă o persoană în vârstă nu se mai poate ridica după o cădere, prezentarea la camera de gardă nu trebuie amânată peste noapte.

Ce urmează după operație

Mobilizarea începe precoce, de regulă din prima zi. După o proteză de șold se merge, în mod obișnuit, cu sprijin complet pe piciorul operat, asistat de cadru sau cârje. După o osteosinteză, sprijinul permis depinde de tipul fracturii și de montaj și se stabilește individual.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice, controlul durerii și kinetoterapia fac parte din tratament, nu sunt anexe ale lui. La pacientul vârstnic, ritmul recuperării în primele două săptămâni prezice destul de bine rezultatul final.