Revizia protezei de șold: acetabul, discontinuități pelvine și componenta femurală

Ce este revizia protezei de șold și ce rezolvă

O proteză de șold funcționează atâta timp cât rămâne bine fixată în os și cât suprafețele care alunecă una pe alta rezistă la frecare. Când una dintre aceste condiții dispare, apar durerea, instabilitatea sau pierderea de os, iar implantul trebuie înlocuit. Aceasta este revizia protezei de șold.

Ideea centrală este următoarea: dificultatea unei revizii nu vine din implantul care trebuie scos, ci din cât os util a mai rămas. Un implant, oricât de bine fixat, poate fi extras. Un os subțiat, perforat sau lipsă trebuie însă reconstruit, iar de asta depind atât tehnica aleasă, cât și rezultatul.

De aceea planificarea se face pe tomografie computerizată, nu doar pe radiografie. Tomografia arată grosimea pereților acetabulului, starea coloanelor osoase ale bazinului și cât os sănătos mai există pe femur sub zona afectată.

Când se ajunge la revizie

O proteză nu se schimbă pentru că a trecut un anumit număr de ani, ci pentru un motiv identificabil. Acestea sunt situațiile care duc la revizie.

• Mobilizarea aseptică. Implantul își pierde legătura cu osul, fără să existe infecție. Semnul obișnuit este durerea la primii pași și la sprijin.
• Uzura polietilenei și osteoliza. Particulele microscopice desprinse din suprafața de alunecare declanșează o reacție biologică prin care osul din jurul implantului se resoarbe. Procesul rămâne multă vreme nedureros, motiv pentru care controalele radiologice contează și când șoldul nu supără.
• Infecția periprotetică. Poate apărea devreme sau tardiv, prin însămânțare de la o infecție din altă parte a corpului. Durerea este continuă, inclusiv în repaus și noaptea.
• Luxația recurentă. Capul protezei iese repetat din cupă. Cauzele pot fi poziția componentelor, uzura, slăbirea mușchilor abductori sau laxitatea țesuturilor.
• Fractura periprotetică. Osul din jurul tijei se rupe, de regulă după o cădere, pe un femur deja slăbit de osteoliză sau de osteoporoză.

Ce face o revizie mai complicată

Greutatea cazului se măsoară în os pierdut. Pentru acetabul, cavitatea din bazin în care stă cupa, defectele se descriu de obicei după clasificarea Paprosky, un instrument de planificare care ordonează situațiile de la pereți aproape intacți până la distrugeri întinse și discontinuitate pelvină, în care partea de sus a bazinului nu mai este în continuitate osoasă cu cea de jos. Rostul clasificării este să stabilească dinainte de ce implanturi va fi nevoie în sală.

Mai complică lucrurile reviziile multiple în antecedente, infecția cu germeni rezistenți, mușchii abductori nefuncționali, osul osteoporotic și bolile asociate care limitează durata intervenției.

Cum decurge intervenția

Primul pas se face înainte de operație: pe baza tomografiei se stabilesc tipul defectului, implanturile necesare și cel puțin o variantă de rezervă.

În sală, abordul este mai larg decât la o proteză primară. Componentele vechi se scot cu instrumente speciale, menajând osul din jur; uneori este nevoie de o deschidere controlată a femurului pentru a îndepărta o tijă bine fixată sau cimentul rămas. Se recoltează probe pentru cultură.

Pe acetabul, dacă a rămas contact suficient cu osul gazdă, se montează o cupă de revizie cu fixare biologică, cu suprafață poroasă în care osul crește în timp. Defectele localizate se completează cu augmente de metal trabecular, material cu structură asemănătoare osului spongios. Când pereții nu mai oferă sprijin, se folosesc inele de armare sau construcții de tip cup-cage, iar în discontinuitatea pelvină sisteme de revizie acetabulară cu metal trabecular, de tipul TMARS, care solidarizează cele două jumătăți ale bazinului.

Pe femur, principiul este ancorarea sub zona distrusă, în osul sănătos rămas. Tijele modulare de revizie cu fixare distală, de tipul Revitan, permit reglarea separată a lungimii, a offsetului și a rotației, deci ajustarea stabilității și a lungimii piciorului în timpul operației. Aceste sisteme sunt exemple folosite frecvent, nu singurele soluții: alegerea se face după defectul găsit, nu după o rețetă fixă.

Când cauza este infecția, tratamentul standard este revizia în doi timpi: se scot toate componentele și cimentul, se curăță articulația și se montează un spațiator temporar cu antibiotic; urmează antibioterapia, iar proteza definitivă se implantează într-o a doua operație, după ce analizele confirmă că infecția a fost controlată.

O revizie nu se programează cu un singur plan. Defectul osos apare în toată întinderea lui abia după scoaterea implantului vechi, așa că în sală trebuie să existe mai multe variante de reconstrucție pregătite. Această pregătire, nu rapiditatea intervenției, face diferența la un șold de revizie.

Recuperarea

Recuperarea după o revizie este mai lungă și mai variabilă decât după o proteză primară, pentru că depinde de cât os a trebuit reconstruit. Mobilizarea începe totuși din primele zile, cu kinetoterapeutul.

Sprijinul pe piciorul operat se stabilește individual: când s-au folosit grefe osoase, augmente sau când femurul a fost deschis pentru acces, rămâne parțial câteva săptămâni, pentru ca osul să se consolideze în jurul implantului.

În primele luni se respectă precauțiile împotriva luxației, mai ales dacă motivul reviziei a fost instabilitatea, iar kinetoterapia se concentrează pe mușchii abductori, cei care țin bazinul drept la mers. Controalele radiologice rămân necesare și după ce durerea dispare, pentru că o problemă nouă începe, de regulă, fără simptome.