Artroplastia totală de șold (proteza de șold)

Artroplastia totală de șold înlocuiește suprafețele articulare distruse cu un implant care preia rolul articulației. Se practică de peste cinci decenii și are unele dintre cele mai bine documentate rezultate pe termen lung din ortopedie, motiv pentru care a fost descrisă în The Lancet drept „operația secolului".

Scopul este dublu: eliminarea durerii produse de frecarea os pe os și recâștigarea unui mers funcțional. Indicația nu se stabilește pe baza unei radiografii izolate, ci pe baza felului în care șoldul limitează activitatea zilnică a pacientului.

Ce este proteza de șold

Proteza reproduce mecanic o articulație sferică și are două componente care se articulează între ele. Componenta acetabulară (cupa) înlocuiește cavitatea articulară de la nivelul bazinului și primește un insert, suprafața pe care se produce alunecarea. Componenta femurală (coada) se fixează în interiorul femurului și susține capul protetic, care se articulează cu insertul. Materialele folosite sunt aliajele metalice, polietilena de înaltă densitate și ceramica.

Afecțiunile care duc la protezare

Trei situații clinice concentrează majoritatea indicațiilor:

• Coxartroza — uzura progresivă a cartilajului articular, de departe cea mai frecventă cauză.
• Necroza avasculară de cap femural — o parte din os moare din cauza reducerii fluxului sanguin, iar suprafața articulară se prăbușește. Spre deosebire de coxartroză, apare frecvent la pacienți tineri și evoluează mai rapid.
• Fracturile de șold — în special cele de col femural, unde protezarea poate fi soluția de elecție, în funcție de tipul fracturii și de vârsta pacientului.

Când este indicată intervenția

Protezarea devine o opțiune de discutat când durerea este prezentă constant, inclusiv în repaus sau noaptea, când tratamentul conservator — kinetoterapie, medicație, adaptarea activității — nu mai controlează simptomele, când mobilitatea scade semnificativ și când imagistica confirmă un grad avansat de afectare articulară.

Decizia se ia individualizat, ținând cont de vârstă, de nivelul de activitate și de starea generală de sănătate. Un șold cu modificări radiologice avansate, dar tolerabil funcțional, nu impune automat o proteză.

Pregătirea și desfășurarea operației

Pregătirea are trei componente: evaluarea preoperatorie, în care se discută desfășurarea intervenției, riscurile ei și ceea ce se poate aștepta realist un pacient; optimizarea stării generale, prin renunțarea la fumat, echilibrarea greutății și controlul bolilor asociate; și organizarea sprijinului pentru primele săptămâni după externare.

Intervenția se realizează printr-o incizie de aproximativ 10-15 cm. Capul femural deteriorat este îndepărtat, cotilul se pregătește pentru cupa acetabulară, iar canalul femural pentru coada protezei. După montarea componentelor, stabilitatea și lungimea membrului se verifică intraoperator.

Abordurile chirurgicale

Abordurile, clasice sau minim invazive, diferă prin direcția de acces la articulație și prin gradul de cruțare a țesuturilor moi. Printre variantele folosite în prezent se numără ABMS (Anterior-Based Muscle Sparing), DAA (Direct Anterior Approach) — abordul anterior direct —, STAR (Superior Transverse Atraumatic Reconstruction) și abordul clasic lateral.

Termenul „minim invaziv" nu se referă la mărimea inciziei, ci la gradul de cruțare a țesuturilor moi din profunzime. Abordurile care menajează musculatura oferă un avantaj în recuperarea precoce, însă după aproximativ 6 săptămâni diferențele dintre aborduri nu se mai regăsesc.

Alegerea se face individual, în funcție de anatomia pacientului, de tipul de afectare a șoldului și de evaluarea directă a medicului. Nu toate abordurile sunt potrivite pentru orice caz, iar unul aplicat unei anatomii nepotrivite poate compromite poziționarea implantului.

Tipul de implant: fixare și cuplu de frecare

Fixarea implantului se poate face în trei moduri:

• Cimentată — componentele sunt fixate cu un ciment osos special, care asigură stabilitate imediată. Este folosită frecvent la pacienții cu os osteoporotic, unde fixarea biologică ar fi mai puțin sigură.
• Necimentată — suprafața implantului permite osului propriu să crească direct în sau pe el în lunile de după operație, rezultând o fixare biologică durabilă. Se folosește la pacienți cu o calitate osoasă bună.
• Hibridă — de regulă componenta femurală cimentată și cea acetabulară necimentată, sau invers, în funcție de particularitățile anatomice.

Cuplul de frecare desemnează materialele celor două suprafețe care alunecă una pe cealaltă. Ceramica pe polietilenă este frecvent folosită, pentru uzura redusă în timp. Ceramica pe ceramică are uzura cea mai mică și este preferată la pacienți tineri și activi. Metalul pe polietilenă are cel mai lung istoric de utilizare clinică. Metalul pe metal se folosește mult mai rar astăzi, din cauza limitărilor legate de eliberarea de particule metalice.

Nu există o variantă universal cea mai bună. Fiecare cuplu are avantaje și dezavantaje proprii, iar alegerea ține de vârstă, de nivelul de activitate așteptat și de eventuale contraindicații specifice.

Recuperarea

Recuperarea urmează etape graduale: mobilizare precoce, tonifiere musculară progresivă și revenire treptată la activitățile obișnuite pe parcursul câtorva luni. Abordurile care cruță musculatura sunt asociate cu o mobilizare mai rapidă imediat postoperator, însă ritmul exact rămâne individual.

Parcursul are trei etape: spitalizarea, câteva zile de monitorizare în care încep primele exerciții; fiziokinetoterapia, în care kinetoterapeutul ghidează reluarea mișcării și refacerea forței musculare; și continuarea programului la domiciliu. Mersul se reia de regulă a doua zi după intervenție, cu un sprijin auxiliar — cadru, cârje sau baston — la care se renunță gradual în 4-6 săptămâni. Parcursul complet, cu precauțiile pe abord și reperele fiecărei etape, este descris în Recuperarea după proteza de șold.

Rezultatele și durata de viață a protezei

Majoritatea pacienților raportează o reducere semnificativă a durerii, reluarea deplasării și a activităților devenite dificile și o îmbunătățire a calității vieții.

O meta-analiză publicată în The Lancet, care a reunit serii clinice și rapoarte de registre naționale, a arătat că aproximativ 89% dintre protezele de șold sunt încă funcționale la 15 ani și aproximativ 58% la 25 de ani. O analiză ulterioară a registrelor internaționale, publicată tot în The Lancet, arată că la majoritatea pacienților supraviețuirea implantului depășește 20 de ani.

O precizare importantă: cifrele pentru 25 și 30 de ani nu provin din observație directă pe toată perioada, ci din extrapolare statistică pornind de la datele de registru. Sunt estimări rezonabile, nu măsurători. Durata efectivă depinde de tipul implantului, de vârsta la operație, de nivelul de activitate și de calitatea osoasă.

Complicații posibile

Sunt rare și pot apărea în ciuda măsurilor de prevenție, însă merită cunoscute dinainte:

• Infecția periprotetică — necesită tratament antibiotic prelungit și, uneori, o nouă intervenție.
• Luxația protezei — componentele se pot deplasa una față de cealaltă, ceea ce impune repunerea sau, mai rar, o reintervenție.
• Tromboza venoasă profundă — cheaguri în circulația venoasă a membrelor inferioare, mai ales în primele săptămâni. Prevenția se face prin anticoagulant și mobilizare precoce.
• Uzura componentelor — suprafețele de alunecare se uzează în timp, iar o degradare precoce poate impune o revizie de artroplastie.