Infiltrații cu PRP și acid hialuronic

Ce este PRP-ul și cum se prepară

PRP înseamnă plasmă îmbogățită cu trombocite. Se recoltează sânge dintr-o venă, se centrifughează, iar fracțiunea bogată în trombocite se injectează în articulație în aceeași ședință. Trombocitele eliberează factori de creștere care modulează inflamația din articulație. Durează sub o oră, în cabinet, cu tehnică sterilă.

Produsul vine din sângele dumneavoastră, nu dintr-o fiolă standardizată: nu există reacție de respingere, dar nici două preparate nu sunt identice.

Ce spune consensul ESSKA despre PRP

ESSKA, societatea europeană de chirurgie a genunchiului, a publicat un consens formal asupra folosirii PRP în artroza de genunchi: grupul ESSKA-ORBIT coordonat de Laver, pe produsele derivate din sânge, și consensul ESSKA-ICRS coordonat de Kon, pe scenarii clinice concrete. Acesta este cadrul discuției.

• Este rezonabil să propun PRP la artroză de genunchi ușoară spre moderată, cu simptome persistente, care nu au cedat la kinetoterapie și medicație orală.
• Beneficiul așteptat este pe durere și funcție, pe câteva luni. Nu este o vindecare.
• În artroza avansată, cu spațiul articular dispărut, aportul este mic și nu justifică amânarea unei soluții definitive.
• Vârsta nu este în sine un criteriu de excludere; stadiul radiologic și inflamația cântăresc mai mult.

Consensul nu susține că PRP funcționează la toată lumea, ci că există un grup la care merită încercat.

De ce studiile despre PRP nu se potrivesc între ele

Veți găsi studii entuziaste și studii care nu arată nimic, pentru că PRP nu este un singur produs: concentrația de trombocite diferă de câteva ori între sisteme, unele preparate conțin leucocite și altele nu, volumul injectat și numărul de ședințe variază. Două studii care spun că au testat PRP pot să fi testat lucruri diferite. De aici vin rezultatele inconstante ale meta-analizelor, deși sintezele recente ajung la un beneficiu modest, dar constant favorabil PRP față de placebo în boala incipientă spre moderată.

Câte infiltrații și la ce interval

Schema uzuală pentru PRP este o serie de trei injecții la interval de o săptămână. Ameliorarea se instalează în două-șase săptămâni, iar primele zile pot fi mai neplăcute. Dacă după seria completă nu s-a schimbat nimic, nu are sens să repetăm; când funcționează, o reluare la șase-douăsprezece luni este rezonabilă. Pentru acidul hialuronic există preparate cu o singură administrare și scheme cu trei-cinci injecții săptămânale. De cele mai multe ori eu folosesc prima variantă.

Acidul hialuronic: unde aduce un beneficiu real

Acidul hialuronic este o componentă normală a lichidului articular, iar în artroză calitatea lui scade. Injectat, îmbunătățește pentru o perioadă lubrifierea și amortizarea, cu efect antiinflamator local.

Trebuie să fiu sincer despre literatură: rezultatele studiilor sunt amestecate, iar ghidurile diferă. NICE nu îl recomandă, Colegiul American de Reumatologie îl descurajează, OARSI îl lasă în incertitudine.

În cazuri selectate, acidul hialuronic aduce un beneficiu real pacientului: artroză incipientă sau moderată pe radiografie, un genunchi care nu este inflamat acut, un pacient care vrea să amâne operația sau pentru care operația nu este o opțiune în acest moment.

L-am văzut cumpărând luni bune de mers fără durere. Ghidurile judecă media unei populații; eu tratez pacientul din fața mea, iar când profilul se potrivește, îl propun.

Cortizonul: util pentru o criză, nu ca rutină

Infiltrația cu corticosteroid este cel mai rapid mod de a stinge o articulație inflamată acut: efectul apare în una-trei zile și ține câteva săptămâni.

Repetarea însă nu este inofensivă. Studiul randomizat publicat de McAlindon în JAMA în 2017 a urmărit doi ani pacienți cu triamcinolon intraarticular la fiecare trei luni, față de ser fiziologic: grupul cu cortizon a pierdut semnificativ mai mult volum cartilaginos la RMN, fără o durere mai mică. Folosesc deci cortizonul punctual, pentru o criză, nu ca program de întreținere.

Strică infiltrațiile articulația

Răspunsul direct: o infiltrație nu „tocește” articulația. Acul traversează capsula și ajunge în spațiul articular, nu în cartilajul portant. Contează însă trei lucruri:

• Ce substanță se injectează. Pentru PRP și acid hialuronic nu există semnal de deteriorare structurală. Pentru cortizonul repetat, există.
• Cât de des. O serie urmată de o pauză lungă și o reevaluare este altceva decât o injecție la fiecare câteva săptămâni pentru orice durere.
• Ce înlocuiește. Dacă vă ține departe de kinetoterapie sau amână cu ani o proteză de care aveți oricum nevoie, vă face rău indirect.

Riscul de infecție articulară după o infiltrație sterilă este foarte mic, câteva cazuri la zeci de mii de injecții, dar nu este zero: se lucrează cu câmp steril și material de unică folosință, iar dumneavoastră mă anunțați dacă apar febră sau durere care crește după ziua a treia.

Ce faceți în zilele de după

În primele două zile evitați efortul intens, alergarea și statul în genunchi, dar mergeți normal și nu imobilizați articulația; gheața local ajută dacă genunchiul se umflă. După PRP evitați antiinflamatoarele nesteroidiene câteva zile, pentru că lucrează exact pe mecanismul pe care mizăm, iar paracetamolul este acceptabil. Evitați piscina și sauna o săptămână și reluați kinetoterapia după două-trei zile: infiltrația deschide o fereastră cu mai puțină durere, folosită pentru a întări musculatura.

Ce nu pot face infiltrațiile și când stadiul le-a depășit

Nici PRP-ul, nici acidul hialuronic nu regenerează cartilajul. Nu refac spațiul articular pierdut și nu inversează stadiul artrozei; modifică pentru o vreme mediul din articulație și reduc durerea.

Nu înlocuiesc nici lucrurile care chiar schimbă evoluția artrozei: greutatea, forța musculaturii din jurul articulației și activitatea fizică constantă. Câteva kilograme în minus înseamnă de câteva ori mai puțină încărcare la fiecare pas. Despre ele am scris în Gonartroza și în Coxartroza.

Există un punct dincolo de care răspunsul onest este că infiltrațiile nu mai ajută: spațiu articular dispărut pe zona portantă, genunchi deformat în var sau valg, durere nocturnă constantă, mers sub câteva sute de metri. Aici o infiltrație cumpără săptămâni, nu luni, iar așteptarea costă: musculatura slăbește și recuperarea de după operație pornește de mai jos.

Nu vă propun un tratament în care nu cred doar pentru că sună mai blând decât o operație. Dacă suntem aici, v-o spun direct și discutăm ce presupune o proteză de genunchi, detaliată în Proteza de genunchi.