Osteotomia tibială de valgizare

Ce face, de fapt, osteotomia

Dacă genunchiul tău este în var, linia pe care se transmite greutatea nu trece prin centrul articulației, ci pe partea internă. Compartimentul medial preia, an după an, mult mai mult decât i se cuvine, iar cartilajul de acolo se uzează primul, în timp ce restul rămâne bun.

Osteotomia mută această linie. Tibia se secționează parțial, sub articulație, și se deschide cu o pană calculată dinainte. Axul se corectează, încărcarea trece lateral, pe cartilajul sănătos, iar compartimentul uzat este descărcat. Durerea scade pentru că presiunea care o producea nu mai trece pe acolo.

Corectezi biomecanica și biologia poate să urmeze. Nu este o figură de stil: la pacienți reevaluați artroscopic după realiniere s-a constatat refacerea parțială a cartilajului descărcat.

Cui i se potrivește

Profilul obișnuit este al pacientului activ, sub 60 de ani, cu durere pe partea internă a genunchiului, ax în var și uzură pe un singur compartiment. Mai verific:

• Un genunchi stabil — ligamentele își fac treaba; dacă nu, instabilitatea se rezolvă în aceeași operație.
• Mobilitate bună — extensie completă sau aproape completă și flexie peste 100 de grade.
• Greutate rezonabilă — greutatea mare solicită montajul și întârzie vindecarea osului.
• Dorința de a rămâne activ — este gândită pentru cineva care vrea să alerge, să meargă pe munte sau să muncească fizic.

La fel de important este cui nu i se potrivește: artroza care a cuprins toate cele trei compartimente, pentru că nu mai există cartilaj bun pe care să mut încărcarea; artritele inflamatorii; redoarea importantă. Iar fumatul intens nu este o formalitate — nicotina afectează vindecarea osoasă, de care operația depinde.

Osteotomie, proteză unicondiliană sau proteză totală

Cele trei se adresează unor pacienți care se suprapun în bună măsură, iar alegerea nu urmează o regulă fixă: cântăresc vârsta, activitatea reală, mărimea deformării și locul uzurii. Osteotomia păstrează articulația, iar limitele de activitate de după sunt cele ale unui genunchi propriu. De aceea o prefer la pacientul tânăr și activ, mai ales când deformarea este evidentă — o proteză parțială pusă pe un ax strâmb nu îl corectează și se va uza la rândul ei.

Proteza unicondiliană, descrisă în Proteza unicondiliană de genunchi, se potrivește pacientului mai în vârstă, cu deformare mică și uzură limitată la compartimentul intern, și are o recuperare mult mai scurtă. Proteza totală, din Proteza de genunchi, rămâne soluția când uzura a depășit un compartiment.

Planificarea se face pe radiografie, nu din ochi

Deformarea nu se apreciază din ochi și nici pe o radiografie obișnuită de genunchi. Se măsoară pe o radiografie în ortostatism, care cuprinde ambele membre inferioare pe toată lungimea, de la șold la gleznă. Doar acolo se vede axul mecanic real.

Pe acest film calculez, înainte de operație, unghiul de corecție și înălțimea penei. Consensul european privind osteotomiile din jurul genunchiului insistă pe acest punct: indicațiile sunt mai largi decât se credea, dar planificarea trebuie să fie riguroasă.

Cum decurge operația

Folosesc cel mai des osteotomia tibială înaltă de deschidere pe partea internă. Printr-o incizie medială, osul se secționează controlat, lăsând intactă o punte osoasă laterală care funcționează ca o balama. Pe ea, osul se deschide treptat până la corecția planificată.

Spațiul rezultat se fixează cu o placă cu șuruburi blocate. Plăcile actuale sunt destul de stabile încât la deschideri mici și medii grefa osoasă să nu fie necesară — osul umple singur spațiul. La deschideri mari folosesc grefă, ca să scurtez consolidarea.

Ținta nu este axul perfect drept, ci o ușoară supracorecție în valg. Dacă ne oprim la neutru, compartimentul intern rămâne solicitat și câștigul se pierde în câțiva ani. Supracorecția excesivă mută problema în compartimentul extern, așa că marja este îngustă.

Recuperarea, spusă pe față

Osteotomia nu are o recuperare rapidă, iar asta trebuie să știi dinainte. Tibia a fost secționată și se vindecă precum o fractură. După o proteză mergi încărcat din prima zi; după o osteotomie, nu.

Mobilizarea genunchiului începe imediat, pentru că mișcarea nu depinde de vindecarea osului. Încărcarea este limitată la început și se crește progresiv, pe măsură ce radiografiile arată consolidarea. Mersul cu încărcare totală este permis cel mai frecvent la 6-8 săptămâni.

Consolidarea se produce în general în trei-patru luni. Mersul fără cârje devine posibil mai devreme, dar sportul cu impact se reia de obicei între șase și nouă luni.

Ce rezultate poți aștepta și cât ține

Datele publicate sunt consistente: la zece ani, aproximativ opt din zece pacienți operați încă au genunchiul propriu. După acest prag curba coboară, iar la cincisprezece ani procentul scade sensibil: artroza evoluează, iar osteotomia o încetinește fără să o oprească. Așa trebuie privită — nu închide ușa unei proteze, ci o amână.

Protezarea totală după o osteotomie este tehnic mai pretențioasă: anatomia este modificată, placa trebuie extrasă, iar reperele obișnuite nu mai sunt unde te-ai aștepta. Studiile arată însă rezultate și o durabilitate comparabile cu ale unei proteze primare — o osteotomie făcută corect nu îți compromite viitorul.

Osteotomia împreună cu alte proceduri

Osteotomia se combină frecvent cu o intervenție pe cartilaj sau pe menisc, iar logica este aceeași. O reparație de cartilaj într-un genunchi cu ax strâmb stă, din prima zi, sub exact presiunea care a distrus cartilajul inițial. Realinierea este cea care o face viabilă. Despre aceste tehnici am scris în Tratamentul leziunilor de cartilaj.

La fel și cu meniscul, mai ales cu leziunile de rădăcină meniscală medială, care îi anulează funcția de amortizare. Repararea rădăcinii într-un genunchi rămas în var are șanse modeste; cu osteotomie asociată, capătă fundamentul mecanic care o ține.

Riscuri și lucruri de știut

• Fumatul — riscul cel mai important dintre cele pe care le controlezi tu. Fumătorii au rate mult mai mari de întârziere a consolidării și de pseudartroză.
• Fractura balamalei laterale — puntea osoasă se poate fisura la deschiderea penei. Multe se vindecă singure; cele instabile pot compromite corecția și cer fixare în plus.
• Pseudartroza — osul care nu se vindecă la timp. Rară, dar reală, mai ales la fumători.
• Extragerea plăcii — nu este obligatorie. O scot când te deranjează, după consolidarea completă a osului.