Artroscopia de genunchi

Ce este artroscopia de genunchi

Artroscopia este operația prin care articulația genunchiului este privită din interior, pe un monitor, cu ajutorul unei camere de câțiva milimetri. Prin aceleași incizii mici se introduc instrumente subțiri, astfel încât leziunea găsită poate fi tratată în aceeași ședință. Cartilajul, meniscurile, ligamentele încrucișate și sinoviala sunt evaluate direct, nu prin interpretarea unei imagini.

La fel de important este ce nu este artroscopia. Nu este o „curățare” care întinerește articulația: nu reface cartilajul pierdut, nu oprește evoluția artrozei și nu înlocuiește recuperarea. Este un instrument precis, pentru o problemă precisă, iar valoarea ei depinde de corectitudinea indicației.

Portalurile și camera

Inciziile prin care se lucrează se numesc portaluri și au între cinci și zece milimetri. Cel mai frecvent sunt două, de o parte și de alta a tendonului rotulian: prin unul intră artroscopul — o lentilă cu sursă proprie de lumină, conectată la o cameră video —, prin celălalt instrumentul de lucru. Când leziunea o cere, se adaugă un al treilea.

Articulația este destinsă cu ser fiziologic, care o menține deschisă și păstrează câmpul curat. Imaginea este mărită de câteva ori, ceea ce permite observarea unor leziuni de cartilaj sau a unor rupturi de rădăcină meniscală care scapă imagisticii. Genunchiul este mobilizat în timpul operației, astfel încât fiecare compartiment să fie parcurs sistematic.

Ce se poate diagnostica și trata în aceeași ședință

Avantajul real al metodei este că explorarea și tratamentul se fac într-un singur timp operator. În aceeași intervenție pot fi rezolvate:

• o ruptură de menisc — prin sutură, când localizarea și tipul o permit, sau prin rezecția strict a fragmentului instabil;
• un corp liber intraarticular — un fragment de cartilaj sau de os care se interpune între suprafețele articulare;
• o leziune focală de cartilaj — prin regularizare sau prin stimularea măduvei osoase;
• o plică sinovială sau o sinovită care nu a cedat la tratament conservator;
• accesul pentru reconstrucția ligamentului încrucișat anterior, unde artroscopia este calea, nu operația în sine.

Când se anticipează o sutură de menisc sau o procedură de cartilaj, planul postoperator diferă substanțial de cel al unei rezecții simple, iar acest lucru se discută înainte de operație. Detaliile sunt tratate în Sutura de menisc și în Tratamentul leziunilor de cartilaj.

Cine beneficiază cu adevărat — și cine nu

Artroscopia de genunchi este una dintre cele mai frecvent efectuate operații din ortopedie și, în același timp, una dintre cele mai frecvent efectuate fără indicație. Dovezile pe acest punct nu sunt ambigue și fac parte din informarea care vi se datorează înainte de a semna un consimțământ.

În boala degenerativă a genunchiului și în leziunile degenerative de menisc, în absența unui blocaj mecanic, meniscectomia parțială artroscopică nu dă rezultate mai bune decât un program structurat de kinetoterapie. Într-un studiu în care pacienții au fost repartizați aleatoriu fie la meniscectomie, fie la o intervenție simulată — aceleași incizii, aceeași anestezie, fără rezecție —, rezultatele la un an au fost identice. Ghidurile apărute după aceste studii recomandă împotriva artroscopiei în genunchiul degenerativ, iar NICE formulează direct: lavajul și debridarea artroscopică nu se oferă pacienților cu artroză.

Consecința practică este simplă. Dacă durerea dumneavoastră vine dintr-un genunchi uzat sau dintr-o ruptură degenerativă apărută fără traumatism, artroscopia nu este răspunsul, indiferent de ce scrie în buletinul RMN. O astfel de ruptură se vede la rezonanță la mulți dintre cei trecuți de cincizeci de ani care nu acuză nicio durere; prezența ei pe imagine nu demonstrează că ea produce simptomele. Aceste situații își au tratamentul lor, în Gonartroza și în Leziunea de menisc.

Artroscopia ajută atunci când există o problemă mecanică pe care ea o poate rezolva:

• un genunchi blocat real — extensia nu se poate completa pentru că un fragment de menisc s-a deplasat în articulație, iar blocajul se obiectivează la examinare, nu doar ca senzație de agățare;
• o ruptură traumatică de menisc, la un pacient tânăr, situată într-o zonă vascularizată, care poate fi suturată în loc să fie rezecată;
• un corp liber intraarticular care produce blocaje repetate;
• o plică sinovială simptomatică, confirmată clinic;
• o leziune de cartilaj bine delimitată, care urmează să fie efectiv tratată în aceeași ședință;
• un diagnostic pe care imagistica nu l-a lămurit, la un genunchi cu simptome clare și persistente.

Dacă la consultație ajungem la concluzia că genunchiul dumneavoastră nu se încadrează în niciuna dintre aceste situații, vă voi spune că artroscopia nu vă ajută. Este un răspuns pe care îl dau frecvent și pe care îl consider parte din meserie.

Anestezia și durata internării

Intervenția se efectuează sub rahianestezie lombară — o injecție în spate care amorțește corpul de la talie în jos — sau sub anestezie generală, în funcție de caz și de recomandarea echipei medicale. Sub rahianestezie rămâneți treaz, fără durere; dacă preferați, se poate asocia o sedare.

Durata operației este de obicei între 30 de minute și puțin peste o oră, în funcție de leziunile tratate. Cei mai mulți pacienți pleacă acasă în ziua intervenției sau a doua zi. O noapte de spitalizare se justifică prin anestezie, vârstă sau boli asociate, nu prin artroscopia în sine.

Artroscopia față de operația deschisă

Față de abordul deschis, inciziile sunt mai mici, trauma asupra țesuturilor este redusă, iar revenirea este mai rapidă. Artroscopia nu poate însă înlocui orice operație de genunchi: fracturile articulare, corecțiile de ax și protezarea necesită abord deschis. Alegerea tehnicii se face pe caz.

Primele două săptămâni

În prima zi genunchiul este umflat și sensibil, iar pansamentul poate fi ușor infiltrat. Se recomandă repaus cu piciorul ridicat, gheață intermitent și medicația antialgică prescrisă. Mersul începe de regulă în aceeași zi sau a doua zi, cu sprijin parțial și cu cârje cât timp cvadricepsul nu controlează încă genunchiul.

Obiectivele primelor zile sunt trei: reducerea edemului, recâștigarea extensiei complete și reactivarea cvadricepsului prin contracții izometrice. Firele se scot la zece–paisprezece zile, iar pansamentul se menține uscat până atunci. Tumefacția moderată persistă frecvent câteva săptămâni și nu indică, prin ea însăși, o complicație.

După o rezecție parțială de menisc, majoritatea pacienților merg fără cârje și reiau activitățile ușoare în una–două săptămâni. După o sutură de menisc sau o procedură de cartilaj, protecția articulației durează mult mai mult, cu limitarea sprijinului și a flexiei.

Impun un control mai devreme: febra peste 38 de grade, secreția purulentă la nivelul portalurilor, durerea care crește după a treia zi, roșeața care se extinde sau durerea și tumefacția la nivelul gambei.

Recuperarea pe termen mai lung

Kinetoterapia nu este un supliment opțional, ci componenta care determină rezultatul. Forța cvadricepsului se pierde rapid după orice intervenție pe genunchi și se recâștigă doar prin antrenament dirijat, construit progresiv: mobilitate, forță, control neuromuscular și gesturile specifice sportului practicat.

Termenele diferă mult. O artroscopie diagnostică sau o rezecție limitată permit revenirea la birou în câteva zile și la alergare ușoară la patru–șase săptămâni. O sutură de menisc sau o intervenție pe cartilaj cer luni, iar revenirea la sporturile de contact se decide pe criterii funcționale, nu calendaristice.